Παράρτημα Δ: Υπόδειγμα Αίτησης - Υπεύθυνης Δήλωσης (Αίτησης)

Περιεχόμενα

Προηγούμενο

Επόμενο

Συνδεθείτε στην Υπηρεσία Νομοσκόπιο

Νέοι χρήστες

Εάν είστε νέος χρήστης, θα πρέπει να δημιουργήσετε ένα ΔΩΡΕΑΝ λογαριασμό προκειμένου να φύγει το παράθυρο αυτό και να αποκτήσετε πλήρη πρόσβαση στην υπηρεσία Νομοσκόπιο.

Δημιουργία νέου λογαριασμού

(Τόπος) __________

(Ημερομηνία) __________

Προς την __________

Ο κάτωθι Υπογεγραμμένος

Α. Προσωπικά στοιχεία:

1. Επώνυμο __________

2. Όνομα __________

3. Πατρώνυμο __________

4. Ιθαγένεια __________

5. Αριθμός Ταυτότητας / Διαβατηρίου __________

6. Αριθμός φορολογικού στοιχείου __________

7. Κάτοχος του τίτλου σπουδών __________

Β. Στοιχεία Επικοινωνίας:

1. Διεύθυνση επαγγελματικής εγκατάστασης / μόνιμης διαμονής (διαγράφεται ανάλογα)

Νομός __________ Δήμος __________

Οδός __________ Αριθμός __________ Ταχυδρομικός Κώδικας __________

__________

2. Τηλέφωνο (σταθερό/κινητό) __________ fax __________

3. Διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου __________

Γ. Αναγγέλλω την έναρξη (διαγράφεται ανάλογα): Α) του συνόλου των επαγγελματικών δραστηριοτήτων, τις οποίες επιτρέπεται να ασκώ, σύμφωνα με τα προεδρικά διατάγματα που εκδίδονται δυνάμει της παραγράφου 4 του άρθρου 4 του νόμου 3982/2011 ή Β) των επαγγελματικών δραστηριοτήτων που προβλέπονται στα προεδρικά διατάγματα __________

Δ. Αναγγέλλω την πρόθεση έναρξης των επαγγελματικών δραστηριοτήτων του __________

Ε. Παρακαλώ όπως μου χορηγήσετε:

1. Άδεια (π.χ. αρχική, θεώρηση υφιστάμενης, αντικατάσταση υφιστάμενης, αίτηση επανεξέτασης) __________ / Βεβαίωση υποβολής δικαιολογητικών (διαγράφεται ανάλογα).

2. Επαγγελματική δραστηριότητα: __________

3. Ειδικότητα και βαθμίδα __________

ΣΤ. Στοιχεία υπάρχουσας άδειας ή βεβαίωσης αναγγελίας (όπου εφαρμόζεται)

Εκδούσα αρχή __________ Αριθμός __________ Ημερομηνία __________

Ζ. Παρατηρήσεις

Επισυνάπτω τα κάτωθι απαιτούμενα δικαιολογητικά:
Δικαιολογητικό	ΝΑΙ / ΟΧΙ
Φωτοτυπία Αστυνομικής Ταυτότητας ή Διαβατηρίου
Πιστοποιητικό της αρμόδιας Προξενικής Αρχής και άδεια εργασίας ή παραμονής (για πολίτη εκτός Ευρωπαϊκής Ένωσης)
Παράβολα σύμφωνα με την παράγραφο 13 του άρθρου 5 του νόμου 3982/2011
Επικυρωμένο αντίγραφο αντίστοιχου τίτλου σπουδών ή απόφαση αναγνώρισης επαγγελματικών προσόντων βάσει του άρθρου 5 παράγραφος 9 του παρόντος.
Δύο πρόσφατες φωτογραφίες
Πιστοποιητικά ή βεβαιώσεις προϋπηρεσίας
Πιστοποιητικό Παρακολούθησης ειδικών προγραμμάτων επαγγελματικής κατάρτισης.
Επικυρωμένο αντίγραφο της επαγγελματικής αδείας των διπλωματούχων μηχανικών.

Δηλώνω ότι τα αναγραφόμενα στην παρούσα αίτηση στοιχεία είναι αληθή.

Τόπος - Ημερομηνία

Ο Δηλών

(Υπογραφή ενδιαφερόμενου)